上了呼吸机，该如何撤机？
发布时间：
2020-12-16 09:07
来源：
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近年来有创机械通气支持技术得到迅速发展，为治疗患者原发病提供了时间，挽救了无数危重疾病患者的生命，但气管插管和机械通气的应用不可避免地带来许多并发症。早日撤离有创机械通气是呼吸支持管理的关键，也是判定临床治疗和机械通气是否成功的关键之一 。
因此如何改善或维护肺功能，尽早恢复患者的自主呼吸，完全脱离呼吸机，是在机械通气开始、维持、撤离的整个过程中都必须考虑的问题。
一、撤机指征是什么？
撤机是一个缓慢、逐渐地降低呼吸支持的过程, 20%～30% 的患者出现撤机困难，有的患者甚至出现严重的呼吸机依赖。机械通气的撤离是个完整的过程，占 MV 总时间的 40%，在某些特殊疾病状态下 (如慢阻肺患者) 撤机时间可占总通气时间的 60% 左右。
对于接受机械通气患者，若满足下列 9 条标准，则具备撤机条件：
（1）引起呼吸衰竭的原发疾病得到控制；
（2）氧合状况良好（PaO2/FiO2 ≥ 150～200 mmHg, PEEP ≤ 5～8 cmH2O）；
（3）血流动力学状态稳定（参考指标：HR ≤ 140 次/分，90 mmHg<SBP<160 mmHg, 未用血管活性药物或小剂量应用）；
（4） 较强的自主呼吸能力、咳嗽能力；
（5）无高热（参考指标：T<38℃)；
（6）无明显呼吸性酸中毒；
（7）血红蛋白水平不低于 8～10 g/dL；
（8） 精神状况良好；
（9）代谢状态稳定（无明显的电解质紊乱，血糖水平正常）。
二、选择何种撤机筛查试验？
SBT 是临床中最常用的撤机试验。SBT 是指运用「T」管或低水平支持的自主呼吸模式于接受有创机械通气的病人，通过短时间（30 min～120 min）的动态观察，以评价患者完全耐受自主呼吸的能力，借此达到预测撤机成功可能性的目的。
临床中常见的 SBT 实施方法有：「T」管试验、低水平（5～8 cmH2O) PSV 法、低水平（5 cmH2O) CPAP 法、SIMV 通气模式撤机。「T」管试验是指将 T 管与气管插管或气管切开导管直接相连，利用加温湿化装置加温加湿吸入气体，保持吸氧浓度不变，患者完全处于自主呼吸状态。
该试验方式无外界正压辅助，并且人工气道引起呼吸阻力增加而使呼吸作功增加，因此该试验方式容易造成患者呼吸困难、呼吸肌疲劳，导致试验成功率下降。试验成功者大多自主呼吸能力较强，其撤机、拔管成功率较高。
低水平 PSV 法和低水平 CPAP 法都属于带机撤机试验方式。带机方式操作简单，无需断开呼吸机，直接调节参数和模式即可，且能以较快的速度返回试验前模式，安全性较 T 管高。带机 SBT 试验是我们临床中最常用的撤机方法。
SIMV 通气模式撤机方法也是经典撤机方法之一，其过程包括逐渐减少通气次数和逐渐增加自主呼吸次数，是指令辅助通气与自主呼吸相互交替的过程。但多项研究表明相比于其他撤机方法，SIMV 脱机效果最差，因此在临床应用越来越少。衡量撤机失败是拔除气管插管 48 h 内是否需要再次气管插管。
SBT 结果能准确反应自主呼吸能力，为能否拔管提供参考，也同时指导拔管后的呼吸支持方式选择。但 SBT 只是作为预防撤机失败的一项检测手段，其过程是预测患者能否撤机的过程，SBT 失败者尚不能列入撤机失败之列，只能说明未完成 SBT 者若进行呼吸机撤离，其撤机失败率可能增加。
谨防上气道阻塞：气囊漏气试验
患者成功耐受 SBT 后，表明患者具备了撤离呼吸机及恢复自主呼吸的能力，可考虑及时拔除人工气道，但拔管前应对患者作进一步的评估，包括气道保护能力和气道通畅性的评价。患者的气道保护能力对拔管成功是至关重要的。而对于气道通畅性的评价我们需要谨防上气道阻塞。
上气道阻塞是指因气管插管或拔管过程中操作不当、气道导管管径过大、气囊压力过大等等因素导致喉头及喉头下部大气道损伤、水肿及肉芽肿形成。轻者可闻及上气道高调喘鸣音，严重者可出现呼吸窘迫，导致呼吸衰竭。为避免拔管后产生气道梗阻，需要在拔管前进行气囊漏气试验以预测。
气囊漏气试验是较为简单、方便、不需特殊工具就可执行的检查，主要是比较排空气管插管气囊前后潮气量的变化，来协助评估插管患者拔管后，是否有上呼吸道阻塞的问题，进而降低重新插管的危险。气囊漏气试验阳性结果对于预测上气道梗阻或再插管有较高敏感性。
美国呼吸治疗协会（AARC）临床实践指南、美国胸科学会/美国胸科医师学会临床实践指南和中国专家共识都推荐，对于存在上气道梗阻高危因素的患者使用气囊漏气试验进行拔管前评估，而对于气囊漏气试验阳性的患者，应慎重拔管。
三、客观指标评估患者的自主呼吸能力
撤机参数是用于评价患者维持自主呼吸的客观指标，目前常用参数主要有患者的一般情况和临床指标。
(1) 患者一般情况：包括年龄、合并的基础疾病、情绪、心率及血压等；
(2) 临床指标：①反映呼吸泵功能的指标：气道闭合压 (P0.1)、肺活量、呼吸频率、最大吸气压、每分通气量、最大自主通气量、呼吸功；②反映气体交换能力的指标：PaO2、PaO2/FiO2、浅快呼吸指数 (RSBI 或 f/Vt)、死腔量/潮气量 (Vd/Vt) 等。
大多数预测指标的单一预测效能是较低的，如果多个指标组合则可能会提高预测撤机成功的特异性与敏感性，但目前仍少有文献报道这方面的内容。某些指标如果结合 SBT 可能会提高其预测效能。上述参数中以 RSBI、P0.1 应用价值最高。RSBI 是近年来应用较广泛的预测指标之一, 是反映呼吸效率的常见指标，可以看做是浅快呼吸形式的具体化指标。
在临床中我们大多依据，RSBI＜80，用以提示易于撤机；RSBI 为 80～105，需谨慎撤机；RSBI＞105，用以提示难于撤机。RSBI 易于测量，不需要患者特别配合，能较为精确地评价患者的自主呼吸能力。
P0.1 是在功能残气位关闭气道并测定吸气启动后 0.1 s 时的气道内压力值，其大小与呼吸用力无关，只反映呼吸中枢兴奋性及呼吸动力的强弱。多项研究结果显示，以 P0.1 < 3.8 cmH2O 作为成功撤机的标准，准确性为 82%～90%。敏感度为 87%，特异度为 66%；P0.1 > 6 cmH2O 容易发生撤机失败。
P0.1 增高提示呼吸系统处于应激状态或呼吸功能障碍，需要提高呼吸中枢兴奋性来促进呼吸驱动；而呼吸肌高强度持续收缩将导致呼吸肌疲劳，甚至发生呼吸衰竭，此时如果选择脱机其脱机的失败率将非常高。因此可以将 P0.1 作为撤机相关的预测指标。
四、新型通气方式：有创-无创序贯通气
一般对于有创机械通气的撤离，临床医生的常规思维包括「撤机+拔管」。然而随着近年来随着无创通气临床应用技术越来越成熟，产生一种新型的通气方式，「有创-无创序贯通气」简称序贯通气。
有创-无创序贯通气是指接受有创正压通气的急性呼吸衰竭患者，在未达到拔管撤机标准之前即撤离有创机械通气，继之以无创机械通气，从而减少有创机械通气时间和与有创机械通气相关的并发症的一种撤机方式 。
有研究进行荟萃分析探讨有创-无创序贯通气在危重症机械通气病人中的应用，结果发现有创无创序贯通气可显著降低住院病死率、VAP 发生率、住 ICU 时间、总住院时间、有创通气时间、总机械通气时间。
早期的序贯通气主要应用于慢性呼吸衰竭急性加重，特别是 COPD 患者, 并取得较好的效果。多项 RCT 研究发现对于 AECOPD 的气管插管患者以肺部感染控制窗为切换点行有创-无创序贯通气，不仅能明显缩短有创通气时间，减少 VAP 发生，还能降低患者病死率。
随着序贯通气技术的成熟，在临床中的应用已不单单局限于 COPD。以有创通气患者早期达到行 SBT 标准或 SBT 失败为切换点（诱发因素控制、意识清楚、自主呼吸能力恢复、通气及氧合功能良好、血流动力学稳定），采取序贯通气辅助早日撤离有创机械通气，也可得到了较好的效果。
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