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辅助通气——比扬无创呼吸机
目前,由新冠病毒引起的肺炎疫情在全球范围多点暴发。新冠病毒感染会迅速入侵人体肺细胞,引发急性肺炎、急性呼吸窘迫综合征等严重的下呼吸道疾病。危重病例甚至会出现呼吸衰竭、顽固性低氧血症、休克、多器官衰竭、凝血功能障碍等症状。多个专家学者指出:对于新冠肺炎治疗,在没有特效药的情况下,呼吸机是最有效的疗法之一,通过佩戴呼吸机,可以有效改善新冠病毒肺炎患者血氧,降低死亡率。国家卫健委在《新型冠状病毒感染的肺
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呼吸机参数设置、报警处理方式
一、呼吸机参数的设置和调节 1、呼吸频率:8-18次/分,一般为12次/分。COPD及ARDS者例外。 2、潮气量:8-15ml/kg体重,根据临床及血气分析结果适当调整。 3、吸/呼比:一般将吸气时间定在1,吸/呼比以1:2-2.5为宜,限制性疾病为 1:1-1.5,心功能不全为1:1.5,ARDS则以1.5-2:1为宜(此时为反比呼吸,以呼气时间定为1)。 4、吸气流速(Flow):成人一般为30-70ml/min。安静、入睡时可降低流速;发热、烦躁、抽搐等情况时要提高流速。 5、吸入氧浓度(FiO2):长时间吸氧一般不超过50%-60%。 6、触发灵敏度的调节:通常为0.098-0.294kPa(1-75pxH2O),根据病人自主吸气力量大小调整。流量触发者为3-6L/min。 7、吸气暂停时间:一般为0-0.6s,不超过1s。 8、PEEP的调节:当FiO2>60%,PaO2<8.00kPa(1500pxH2O)时应加PEEP。临床上常用PEEP值为0.29-1.18kPa(3-12 cmH2O),很少超过1.47kPa(375pxH2O). 9、报警参数的调节:不同的呼吸机报警参数不同,根据既要安全,又要安静的原则调节。压力报警:主要用于对病人气道压力的监测,一般情况下,高压限设定在正常气道高压(峰压)上0.49-0.98kPa(5-10 cmH2O),低压下限设定在能保持吸气的最低压力水平。FiO2:一般可高于或低于实际设置FiO2的10%-20%.潮气量:高水平报警设置与所设置TV和MV相同;低水平报警限以能维持病人生命的最低TV、MV水平为准。PEEP或CPAP报警:一般以所应用PEEP或CPAP水平为准。 二、呼吸机各种报警的意义和处理 1、气道高压high airway pressure: (1)原因:病人气道不通畅(呼吸对抗)、气管插管过深插入右支气气管、气管套管滑入皮下、人机对抗、咳嗽、肺顺应性低(ARDS、肺水肿、肺纤维化)、限制性通气障碍(腹胀、气胸、纵隔气肿、胸腔积液) (2)处理:听诊肺部呼吸音是否存在不对称、痰鸣音、呼吸音低;吸痰;拍胸片排除异常情况;检查气管套管位置;检查管道通畅度;适当调整呼吸机同步性;使用递减呼吸机同步性;使用递减流速波形;改用压控模式;使用支气管扩张剂;使用镇静剂。 2、气道低压Low airway pressure 原因:管道漏气、插管滑出、呼吸机参数设置不当 处理:检查漏气情况;增加峰值流速或改压力控制模式;如自主呼吸好,改PSV模式;增加潮气量;适当调整报警设置。 3、低潮气量Low tidal volume(通气不足): (1)原因 *低吸气潮气量:潮气量设置过低、报警设置过高、自主呼吸模式下病人吸气力量较弱、模式设置不当、气量传感器故障。 *低呼气潮气量:管道漏气、其余同上。 (2)处理:检查管路以明确是否漏气;如病人吸气力量不足可增加PSV压力或改A/C模式;根据病人体重设置合适的报警范围;用模拟肺检查呼吸机送气情况;用潮气量表监测送气潮气量以判断呼吸机潮气量传感器是否准确。 4、低分钟通气量Low minute volume(通气不足) (1)原因:潮气量设置过低、通气频率设置过低、报警设置过高、自主呼吸模式下病人通气不足、管道漏气。 (2)处理:排除管道漏气;增加辅助通气参数;如自主呼吸频率不快可用MMV模式并设置合适的每分钟通气量;适当调整报警范围。 5、高分钟通气量High minute volume(过度通气) (1)原因:病人紧张烦躁、有严重缺氧状况、呼吸机通气参数设置过高、呼吸机误触发导致高通气频率。 (2)处理:排除机器原因可使用镇静剂甚至肌松剂以防止病人的过度通气;改善病人的氧合,可增加氧浓度或加用PEEP;合理调整通气参数;如有误触发可降低触发灵敏度,关闭流速触发,检查呼气阀是否漏气。 6、呼吸反比inverse I:E (1)原因:吸气时间过长(送气流速过低、潮气量过大、气道阻力高),呼气时间过短,呼吸频率过高。 (2)增加吸气流速;减少压控模式的吸气时间;改善气道的通畅度;降低呼吸频率;如需要反比通气可关闭反比通气报警。 7、窒息 (1)原因:病人自主呼吸过弱、病人出现呼吸暂停、气道漏气。 (2)处理:提高触发灵敏度;增加通气频率;改A/C或SIMV模式;检查气道漏气情况。 8、呼吸机工作异常 处理:立即脱离病人,改用呼吸皮囊过渡;用模肺检查呼吸机送气情况,可关闭机器再打开,观察故障是否依然存在;可做机器自检以判断故障原因;原则上可能有故障的呼吸机不能给病人使用;通知维修工程师。 三、 常用的机械通气方式­ 1. 间歇正压呼吸(intermittent positive pressure ventilation,IPPV):最基本的通气方式。吸气时产生正压,将气体压入肺内,靠身体自身压力呼出气体。 2. 呼气平台(plateau):也叫吸气末正压呼吸(endinspiratory positive pressure breathing,EIPPB),吸气末,呼气前,呼气阀继续关闭一段时间,再开放呼气,这段时间一般不超过呼吸周期的5%,能减少VD/VT(死腔量/潮气量)­ 3. 呼气末正压通气(positive end expiratory pressure,PEEP):在间歇正压通气的前提下,使呼气末气道内保持一定压力,在治疗呼吸窘迫综合征、非心源性肺水肿、肺出血时起重要作用。­ 4. 间歇指令通气(intermittent mandatory ventilation,IMV)、同步间歇指令通气(synchronized intermittent mandatory ventilation,SIMV):属于辅助通气方式,呼吸机管道中有持续气流,(可自主呼吸)若干次自主呼吸后给一次正压通气,保证每分钟通气量,IMV的呼吸频率chengren一般小于10次/分,儿童为正常频率的1/2~1/10­ 5. 呼气延迟,也叫滞后呼气(expiratory retard):主要用于气道早期萎陷和慢性阻塞性肺疾患,如哮喘等,应用时间不宜太久。­ 6. 深呼吸或叹息(sigh)­ 7. 压力支持(pressure support):自主呼吸基础上,提供一定压力支持,使每次呼吸时压力均能达到预定峰压值。­ 8. 气道持续正压通气(continue positive airway pressure,CPAP):除了调节CPAP旋钮外,一定要保证足够的流量,应使流量加大3~4倍。CPAP正常值一般4~300px水柱,特殊情况下可达15厘米水柱。(呼气压4厘米水柱)。­ 四、 呼吸机与人体的连接:­ 情况紧急或者估计插管保留时间不会太长、新生儿、早产儿、一般经口插管。其他情况可以选经鼻插管或者是气管切开。­ 五、呼吸机工作参数的调节: 四大参数:潮气量、压力、流量、时间(含呼吸频率、吸呼比)。­ 1. 潮气量:潮气输出量一定要大于人的生理潮气量,生理潮气量为6~10毫升/公斤,而呼吸机的潮气输出量可达10~15毫升/公斤,往往是生理潮气量的1~2倍。还要根据胸部起伏、听诊两肺进气情况、参考压力二表、血气分析进一步调节。­ 2. 吸呼频率:接近生理呼吸频率。新生儿40~50次/分,婴儿30~40次/分,年长儿20~30次/分,chengren16~20次/分。潮气量*呼吸频率=每分通气量­ 3. 吸呼比:一般1:1.5~2,阻塞性通气障碍可调至1:3或更长的呼气时间,限制性通气障碍可调至1:1。­ 4. 压力:一般指气道峰压(PIP),当肺部顺应性正常时,吸气压力峰值一般为10~20厘米水柱,肺部病变轻度:20~25厘米水柱;中度:25~30毫米水柱;重度:30厘米水柱以上,RDS、肺出血时可达60厘米水柱以上。但一般在30以下,新生儿较上述压力低5厘米水柱。­ 5. PEEP使用IPPV的患儿一般给PEEP2~3厘米水柱是符合生理状况的,当严重换气障碍时(RDS、肺水肿、肺出血)需增加PEEP,一般在4~10厘米水柱,病情严重者可达15甚至20厘米水柱以上。当吸氧浓度超过60%(FiO2大于0.6)时,如动脉血氧分压仍低于80毫米汞柱,应以增加PEEP为主,直到动脉血氧分压超过80毫米汞柱。PEEP每增加或减少1~2毫米水柱,都会对血氧产生很大影响,这种影响数分钟内即可出现,减少PEEP应逐渐进行,并注意监测血氧变化。PEEP数值可从压力二表指针呼气末的位置读出。(有专门显示的更好)­ 6. 流速:至少需每分种通气量的两倍,一般4~10升/分钟。­ 六、根据血气分析进一步调节: 首先要检查呼吸道是否通畅、气管导管的位置、两肺进气是否良好、呼吸机是否正常送气、有无漏气。­ 调节方法:­ 1. PaO2过低时:(1)提高吸氧浓度(2)增加PEEP值(3)如通气不足可增加每分钟通气量、延长吸气时间、吸气末停留等。­ 2. PaO2过高时:(1)降低吸氧浓度(2)逐渐降低PEEP值。­ 3. PaCO2过高时:(1)增加呼吸频率(2)增加潮气量:定容型可直接调节,定压型加大预调压力,定时型增加流量及提高压力限制。­ 4. PaCO2过低时:(1)减慢呼吸频率。可同时延长呼气和吸气时间,但应以延长呼气时间为主,否则将其相反作用。必要时可改成IMV方式。(2)减小潮气量:定容型可直接调节,定压型可降低预调压力,定时型可减少流量、降低压力限制。­ 七、湿化问题: 加温湿化:效果最好,罐中水温50~70摄氏度,标准管长1.25米,出口处气体温度30~35摄氏度,湿度98~99%。湿化液只能用蒸馏水。雾化器:温度低,刺激性大。病人较难接受。气管内直接滴注:特别是气道有痰痂阻塞时,滴注后反复拍背、吸痰,常能解除通气不良。具体方法:成年人每20~40分钟滴入0.45~0.9盐水2毫升,或以4~6滴/分的速度滴入,总量大于200毫升/天,儿童每20~30分钟滴入3~10滴,以气道分泌物稀薄、能顺利吸引、无痰痂为宜。人工鼻。略。­ 八、吸氧浓度(FiO2): 一般机器氧浓度从21~100%可调。既要纠正低氧血症,又要防止氧中毒。一般不宜超过0.5~0.6,如超过0.6时间应小于24小时。目标:以最低的吸氧浓度使动脉血PaO2大于60毫米汞柱(8.0Kpa)。如给氧后紫绀不能缓解可加用PEEP。复苏时可用1.0氧气,不必顾及氧中毒。­ 九、设定报警范围: 气道压力上下限报警(一般为设定值上下30%)、气源压力报警、其他报警。­ 十、意外问题: 呼吸机旁应备有复苏器,或者其他简易人工气囊,气囊和气管导管之间的接头也应备好。注意防止脱管、堵管、呼吸机故障、气源和电源故障。­ 十一、常见合并症: 压力损伤、循环障碍、呼吸道感染、肺不张、喉、气管损伤。­ 十二、呼吸机的撤离: 逐渐降低吸氧浓度,PEEP逐渐降至3~4厘米水柱,将IPPV改为IMV(或SIMV)或压力支持,逐渐减少IMV或支持压力,最后过渡到CPAP或完全撤离呼吸机,整个过程需严密观察呼吸、血气分析情况。拔管指征:自主呼吸与咳嗽有力,吞咽功能良好,血气分析结果基本正常,无喉梗阻,可考虑拔管。气管插管可一次拔出,气管切开者可经过换细管、半堵管、全堵管顺序,逐渐拔出­。
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注射泵的操作流程及使用注意事项与清洁维护
一、操作流程 1、将抽满药液的注射器连上输液延长管,排去空气后放入针筒座的半圆槽中,针筒凸区 应紧贴针筒座。  2、移动顶块,使针筒柱塞卡入顶块的槽内,压上针筒座的压块。 3、将注射泵固定于适宜的输液架上或放置在平整的桌面上。   4、接通电源,打开电源开关。 5、根据医嘱及病人病情设置各参数后按启动键(START)。 6、按快进键(FAST),待头皮针内空气排尽后按暂停键(stop)。   7、将针头接上输液装置上或行病人静脉(动脉)穿刺后,再启动微泵及开始输注。 8、在工作中需调整注射速率应按暂停键,然后调整数字,再按开始键,泵即以调整后的 速率继续工作。  二、注意事项  1、使用注射泵时,应该尽量避免药液及任何液体浸入设备内,以免影响设备的正常使用。  2、注射泵运行时勿垂直方向使用。  三、清洁维护 1、断开注射泵电源开关,用柔软的湿布与酒精配合,进行表面的清洁。 2、清洁消毒完毕,如不使用注射泵,请将设备放入洁净的房间内。 3、长期不使用设备时,应关闭电源开关,拔掉电源线
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运用呼吸机机械通气的治疗目的
机械通气是一种呼吸支持技术,它不能消除呼吸衰竭的病因,主要是为呼吸衰竭病因的各种治疗争取时间和创造条件。在危重病的抢救过程中,明确机械通气的目的是必要的,且在应用机械通气的整个阶段,均应注意这些目的的动态变化,以评估疗效或找出问题而及时进行调整方案。机械通气的治疗目的主要包括如下: 1.纠正低氧血症,缓解组织缺氧(主要监测PaO2、SaO2等指标): 应用机械通气可以减少全身或心肌耗氧,在患者出现额外呼吸功或其他肌肉活动损害全身氧的运输或产生受损心肌的过渡负荷时,机械通气可降低全身或心肌的氧耗,例如心源性休克、急性左心衰竭或严重的ARDS病例。 机械通气的重要目的之一就是努力维持动脉血氧合达临床可接受水平。临床上主要监测PaO2、SaO2和动脉血氧含量CaO2)等指标,通过增加吸氧浓度(FiO2),增加肺泡通气,加用呼气末正压(PEEP),降低氧耗等措施维持FiO2<0.6情况下,SaO2>90%(>PaO2 60mmHg)。 慢性呼吸衰竭患者维持SaO2>85%(PaO2>50mmHg),也可以认为基本达到临床可接受最低水平。 2.纠正严重的呼吸性酸中毒,维持恰当的肺泡通气( 主要监测pH值和PaCO2): 一般来说,动脉血PH在机械通气整个过程应尽可能维持在正常范围,避免忽酸忽碱的摆动。 PaCO2需要维持在怎么样的水平主要是根据患者疾病情况,通常需要维持PaCO2在正常水平,但需要注意的是,某些特殊情况,例如有意过度通气以降低颅内压则需要将PaCO2控制在低于正常;而如慢性呼吸衰竭伴急性恶化者,则需要采用“允许性高碳酸血症”通气策略,将PaCO2维持在高于正常的水平。 3.缓解呼吸窘迫,降低呼吸功消耗  当患者自主呼吸非常困难难以忍受时,机械通气治疗可缓解其呼吸窘迫,直至原发病的逆转或改善。在患者出现呼吸肌负荷急剧增加,不堪重负时,提供机械通气可辅助其呼吸功,以减轻病人的呼吸肌负荷,有利于呼吸肌疲劳的恢复。 4.预防或治疗肺不张。 胸腹手术后卧床,或神经肌肉疾病导致呼吸机麻痹者易诱发肺不张。应用正压通气可防治肺不张,避免或纠正肺膨胀不全的各种副作用。 5.使用镇静剂和肌松剂时提供通气保障  有创呼吸机允许镇静剂或神经肌肉阻断剂的应用。当患者需要进行某些ICU操作或处于高度焦虑、躁狂、抽搐等疾病状态时,机械通气可保证应用镇静安定药或神经肌肉阻断剂的安全性,而不必担心自主呼吸受抑制的危险。 6.有助于降低颅内压    临床上面对某些临床情况,如急性闭合性头颅损伤,颅脑外科术后当颅内压增高时,需要通过控制性过度通气使PaCO2降低至25~30mmHg,可使颅内压降低。
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微量注射泵的操作流程
一、使用前 1检查微量泵及专用的延长管  2备齐用物至床旁,三查七对并解释  3固定微量泵接电源,打开开关   4抽取药液的注射器接延长管,排气检查有无气泡;  5将注射器正确装入卡座中  6贴输注单于注射器上 二、正确调节使用微量泵 1再次检查有无气泡   2将抽满药液的注射泵连上输液管,排去空气后放入针筒座的半圆槽中,针筒凸区应紧贴针筒座   3、然后移动顶块,使针筒柱塞卡入顶块的槽内,压上针筒座的压块。 4、然后打开电源开关,调节所需的流量,设定参数。  5、按启动键,观察输注通畅情况   6、观察患者生命体征及用药反应,必要时重新调整输注速率  7、如出现报警,及时处理,再按启动键  8、安置患者,交待注意事项  9、记录 三、停用 1按微量泵停止键  2先关机,必要时拔针  3安置患者,终末处理    微量注射泵的保养  保持干燥清洁,用干布擦注射泵表面,如个别斑点需要用酒精擦洗,请用医用棉花沾少许95%的医用酒精擦洗,但不能使任何液体流入泵内。
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输液泵与注射泵区别
首先,输液泵一般称作容量泵,主要目的是替代传统的重力式吊瓶输液,达到更加精准和更加安全给药的目的。 注射泵也称作微量输液泵,从名称上就可以大概看出,注射泵主要目的是对容量式输液泵在微量给药方面的一个补充。因为,微量输液泵(也即是注射泵)在小剂量给药时相对于一般的容量输液泵来说精度更高一些。 第二,相对于注射泵来说,输液泵的优势在于:容量更大、流速范围更宽、液体类型限制更少、耗材更便宜、药物浓度低刺激性更小、更容易做到跑针报警和输液加温等功能。 第三,相对于输液泵来说,注射泵的优势在于:小容量给药时精度更高、配药容量更灵活、更容易解决台式放置、流速脉动更小些等。 由此可以看出,输液泵和注射泵没有本质区别,完全称得上姊妹泵。临床究竟该选用输液泵还是注射泵,一般应考虑以下一些因素: (1)一般心血管科和麻醉科使用注射泵的数量多于输液泵。 (2)妇产科、儿科/新生儿科、急救科、重症科、肿瘤科、烧伤科一般输液泵更实用。 (3)输血、输营养液、大量补充体液和电解质的场合只有输液泵能够胜任。 (4)一般的中小医院、普通科室采用输液泵耗材更容易管理。 第四 , 美国人的医疗保障很好,输液泵都用专用管,能够长时间保证精度,几乎能满足所有静脉给药的需要,因此,注射泵容量小、药液浓度太高等不足之处就显现出来了,注射泵的使用量远小于输液泵;我们国家还很穷,医保水平还很低,专用耗材不能进医保,需要患者自费,绝大部分患者用不起。而大部分输液泵在匹配廉价的PVC耗材时都不能保证长时间持续输液精度,因此,在必须保证长时间输液精度的时候使用注射泵代替,这也是为什么我们国家不断出现注射泵厂家争相生产六通道、八通道注射泵的独特现象的原因所在。 第五,新近发展起来的耗材受控型输液泵,体积可以很小巧。既满足了一般输液泵的优势,同时还能保证小流量下的给药精度,除了全凭静脉麻醉之外,它完全可以替代注射泵。
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