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        使用呼吸机的基本步骤气道的湿化和温化

        日期:2012年5月19日 16:38

        使用呼吸机的基本步骤气道的湿化和温化
        一、意义:如果不对吸入气体进行湿化和温化,必然造成下呼吸道失水、粘膜干燥、分泌物干结、纤毛活动减弱或消失、排痰不畅,发生气道阻塞  、肺不张和继发感染等并发症。若吸入气体温度低于30摄氏度,纤毛活动也会受到抑制,并且从呼吸道和肺中丧失的热量也增多,使体温降低。所以,呼吸机治疗对吸入气体进行人工湿化和温化是非常必要的。
        二、方法:1.蒸气加湿      2超生雾化器   3雾化加湿      4.气管内直接滴注
        三、湿化量的调节:湿化液量取决于室温、体温、空气湿度、通气量大小、病人出入量多少、痰液的量和性质等因素。成人每天200ml为最低量,确切量应视临床情况而定。

        气管插管、气管切开并发症
        一、插管初期的并发症
             1、损伤
             2、循环系统扰乱
        二、导管存留期间的并发症
             1、导管阻塞
             2、导管误入一侧总支气管
             3、导管脱出
             4、呛咳
             5、气管粘膜溃疡
             6、皮下、纵隔气肿
        机械呼吸直接引起的并发症
        1、通气不足
              2、通气过度或呼吸性碱中毒
              3、气压伤
              4、低血压、休克、心输出量减少
              5、心律不齐
              6、胃肠充气膨胀
              7、肺不张
              8、深部静脉血栓形成
              9、上消化道出血
             10、水潴留
        肺部感染
        长时间呼吸机治疗,常发生呼吸道和肺部感染。痰培养有多种细菌,常见的有绿脓杆菌、克雷伯菌、变形杆菌、不动杆菌等,有时可见有霉菌。细菌侵入血中可引起菌血症和败血症。防治措施为:
        1、严格执行气管插管和气管切开的无菌技术,尽量避免气道损伤。
        2、呼吸机管道要消毒。长期应用呼吸机者,应准备两套呼吸管道,1-2天交替消毒使用。
        3、所有接触呼吸道的操作要严格无菌,吸痰管每用一次即换,集中消毒。吸痰时应先吸气管内,后吸口腔鼻腔。
        4、湿化器和雾化器中应使用无菌蒸留水或生理盐水。
        5、在呼吸机应用初期可预防性应用抗菌素。
        6、呼吸道局部可雾化或注入庆大霉素或多粘菌素B。
        7、气管切开处的纱布要经常无菌更换。
        8、注意室内空气的消毒,防止交叉感染。用呼吸机治疗期间,每2-3天室内要用紫外线、来苏水消毒一次。用紫外线照射应将病人颜面部遮掩,以免造成眼结膜损伤。
        9、提高机体抵抗力,保证水分、营养供给,维持组织器官的血液及氧供应。
        10、若发生感染,应行痰细菌培养和药敏试验,选用有效的抗菌素。
        11、及时治疗气道闭陷、肺不张。   
        撤离呼吸机的指征
        一、 1、病人一般情况好转和稳定,神志清楚,感染控制  ,循环平稳,能自主摄入一定的热量,营养状态和肌力良好。
             2、呼吸功能明显改善:
              (1)自主呼吸增强,常与呼吸机对抗。
              (2)咳嗽有力,能自主排痰。
              (3)吸痰等暂时断开呼吸机时病人无明显的呼吸困难,无缺氧和CO2潴留表现,血压、心率稳定。
              (4)降低机械通气量,病人能自主代偿。
        3、血气分析在一段时间内稳定,血红蛋白维持10g/dl以上.
        4、酸碱失衡得到纠正,水电解质平衡。
        5、肾功能基本恢复正常。
        6、向病人讲明撤离呼吸机的目的和要求,病人能够予以配合。
        二、撤离呼吸机的生理指标
             1、最大吸气压力超过-20cmH2O。
             2、自主潮气量>5ml/kg,深吸气量>10ml/kg。
             3、FiO2=1.0时,PaO2>300mmHg。
             4、FiO2<0.4时,PaO2>=60mmHg, PaCO2<50mmHg。
             5、胸肺顺应性>25ml/cmH2O。
        三、撤离呼吸机的方法
           1、直接撤机
             (1)方法:病人自主呼吸良好,且不耐受气管插管,直接撤离呼吸机,让自主呼吸。测量潮气量>5ml/kg,RR>10次/分,MV>0.1L/kg,咳嗽反射恢复,可拔除气管导管。必要时经面罩或鼻导管吸氧。
            (2)适应范围:1)全麻后病人。 2)短时间术后呼吸机辅助呼吸病人。
          2、SIMV过渡撤机
          3、压力支持(PSV)过渡撤机 
        气管导管的拔除
        一、气管拔管的指征
         1、撤离呼吸机成功,观察1-2天。在FiO2<0.4时,血气分析正常,估计不再行机械通气治疗。
         2、病人咳嗽反射、吞咽反射恢复。
         3、咳嗽力量较大,能自行排痰。
         4、自主潮气量>5ml/kg;呼吸频率:成人<20次/分,小儿<30次/分,婴幼儿<40次/分。
         5、检查无喉头水肿,上呼吸道通畅。
         6、下颌活动良好,以便拔管后出现呼吸障碍再度插管。
         7、胃内无较多的内容残留,避免拔管后呕吐误吸。
            具备以上所有指征时才考虑气管拔管。
        二、拔管方法
        1、准备好吸引器、吸引管、面罩、简易呼吸器、开口器、喉镜等物品。
        2、拔管前先将存留在口、鼻、咽喉及气管内的分泌物吸引干净,放掉套囊中的气体,再次吸引气管。
        3、拔管前吸入 50-100%氧气1-2分钟。拔出导管前让病人深呼吸几次。
        4、将吸引管插入导管并越出内端口,一边作气管内吸引,一边随同气管导管一起慢慢拔出(5分钟左右),以便将存留在气管与导管外壁缝隙中的分泌物一并吸出。
        5、拔除导管后,继续吸引口、咽部的分泌物,并将头偏向一侧,以防呕吐误吸。
        6、密切观察呼吸道是否通畅,托起下颌,面罩给氧,必要时可放入口咽通气道或鼻咽通气管。
        7、气管切开病人导管拔除前1-2天应放出套囊的气体,间断堵塞导管外口,观察经上呼吸道自主呼吸情况良好。拔管后可丛造口处插入吸引管抽吸气管内分泌物。气道通畅者,可用纱布堵盖造口,间断换药,使其自行愈合。
        8、拔管后若发生喉痉挛或呼吸不好,应面罩紧闭加压吸氧,必要时再度插管。严重喉痉挛者可给予镇静剂或肌松药后,再次插管。
        三、拔管后即刻或延迟性并发症及处理
        1、喉痉挛:表现:吸气性或呼气性呼吸困难伴有尖调气流通过声,有缺氧征象。 处理:一般托起下颌或面罩吸氧后即可解除;持续不止者,静脉注射安定10-20mg或琥珀胆碱20-50mg后加压给氧,必要时再插管。
        2、胃内容物反流误吸:多见于饱胃、消化道梗阻或出血、虚弱的病人。处理:一旦发生,立即将头偏向一侧吸引,并面罩给氧,必要时采用头低位。严重误吸 咳不出者应再行气管插管吸引。
        3、咽痛:因咽部粘膜上皮细胞剥脱引起,女性多见。处理:一般48-72小时内痊愈,无后遗症,严重时可局喷雾1%地卡因。
        4、喉痛:常伴声嘶及咽异感,多为声带、假声带充血、水肿和黏膜下出血所致,处理:一般可自愈,必要时行雾化治疗。
        5、喉或声门下水肿:小儿及婴幼儿易发生,常见原因:插管机械损伤、上呼吸道感染、过敏、输晶体液过多。处理:若发生应面罩辅助给氧,给予肾上腺皮质激素、抗感染;若水肿严重,应考虑气管切开;紧急时迅速行环甲膜穿刺,缓解呼吸困难和缺氧。
        6、喉溃疡:多见于声带后部、勺状软骨声带突部位,女性多见,经口插管更易发生。处理:一般经严格控制声带活动即可自愈;伴有肉芽肿者行肉芽肿切除术,并保证声带绝对休息。
        7、气管炎:予对症消炎处理
        8、气管狭窄:较少见,若发生行气管扩张或狭窄段气管切除术。
        9、声带麻痹:不影响呼吸时,不需处理。
        10、勺状软骨脱臼:罕见并发症,早期予复位治疗,严重者行关节固定术。

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