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        如何正确使用呼吸机

        日期:2012年5月27日 16:48

        如何正确使用呼吸机

        1  工作原理
        1.1切换方式
        压力切换  定压型
        容量切换  定容型
        时间切换
        流速切换
        两种以上方式的结合(容量+压力切换)
        现代呼吸机一般是定容、定压型兼容,多使用定容型
        1.2触发机制
        时间触发---控制通气
        患者触发---辅助通气
        时间+患者触发---控制/辅助通气
        现代呼吸机在呼吸管路中均安装压力或流量感受器,感受器需要设置灵敏度,灵敏度设置过高可引起自动触发,甚至当改变体位,管路活动时都能引起呼吸机触发;灵敏度设置过低可使病人的呼吸功消耗增加。本台呼吸机一般触发灵敏度设置为2至3。
        1.3基本组成
        气体传送系统---主要包括正压呼吸控制器、通气模式控制器、病人吸气努力感受器和一系列阀门系统。
        辅助系统---包括气体混合器、湿化器、呼气末正压发生器、气体运送管路和各种报警装置等。
        2   机械通气模式及临床应用
        选择原则是能满足患者的通气支持需要并尽可能地减少对生理功能的干扰,应因人、因病、因时而异。
        2.1  持续控制通气CMV
        原理:无论患者自主呼吸如何,呼吸机总是按预先设置的频率、潮气量、压力进行规律的通气。
        适应症:主要适用于自主呼吸消失或很微弱的患者,还适用于:颅高压、机械通气初期存在明显的人-机对抗、使患者在短期内(24小时)得到完全休息、严重胸外伤在自主呼吸时出现反常胸壁运动时。其调节简单,只需应用镇静或肌松剂抑制自主呼吸,将触发灵敏度调高阻止病人触发,呼吸机即可按照设定的参数工作。
        注意:具体使用中对清醒病人容易产生不同步呼吸和人机对抗,一旦发生机器故障或呼吸机管路脱落均可危机患者的生命,因此报警装置在此时显得尤其重要。
        2.2  辅助/控制通气ACV
        当自主呼吸不能满足设定需要时,这时呼吸机可感知设定的备用频率给患者进行机械通气。
        主要适用于机械通气初期,呼吸驱动稳定但不能产生足够自主通气的患者。
        注意:该模式由病人控制呼吸频率和分钟通气量,当病人有很强的自主呼吸时,患者每次呼吸均能触发呼吸机送气,容易导致过度通气和呼吸性碱中毒,增加病人的呼吸功。
        2.3间歇指令通气和同步间歇指令通气
        原理:单位时间内既有机械通气,又有自主呼吸,IMV是控制通气与自主呼吸的结合,SIMV是辅助通气与自主呼吸的结合,当设定的频率大于16次/分时,可达到ACV的通气效果。分钟通气量由呼吸机指令通气和患者的自主通气两部分组成。IMV时预设的机械通气频率不受患者的自主呼吸影响,而SIMV可与患者的自主呼吸同步。SIMV可与CPAP和PSV等模式联合应用。
        优点:与CMV相比有下列优点 避免或减少镇静剂的应用;减少呼吸性碱中毒;预防呼吸肌萎缩;加速撤机过程;减少对循环功能的干扰和气压伤的发生率;与CPAP/PEEP联合应用时能保持肺开放;肺内气体分布更加均匀;减少对呼吸机精神依赖。
        注意:当R设定小于10次/分时,当患者自主呼吸停止时,这时呼吸机也只能按设定的频率来通气,就有发生通气不足和窒息的可能。
        2.4  压力支持通气PSV
        原理:病人触发呼吸机后,呼吸机按预设的压力给患者提供吸气帮助,病人自己控制吸气时间、呼气时间及呼吸频率,随压力支持水平及病人的自主呼吸努力程度不同每一次呼吸的吸气流速和潮气量都不相同。
        优点:较大限度地发挥患者的自主呼吸功能,与呼吸机的同步性好,病人感觉舒适,降低呼吸功耗。
        适应症:有自主呼吸能力,但需要通气支持,特别是当R大于20次/分且分钟通气量需求超过10L/MIN时;COPD患者呼吸肌疲劳且需要长时间通气(大于48小时)。
        2.5   持续气道正压通气CPAP
        原理:CPAP是始终保持气道正压的自主呼吸CPAP始终保持气道正压,可以使陷闭的肺泡开放,增加功能残气量,减少分流,改善氧合。
        适应症:自主呼吸功能良好的急性肺损伤,一般在早期有创机械通气建立前应用;阻塞性睡眠呼吸暂停终合征;COPD和BA;心源性肺水肿的治疗。
        注意:必须随时观察患者的自主呼吸,呼吸肌是否疲劳,CPAP既可通过气管插管实施,也可通过鼻面罩实施,目前多采用后者,在CPAP的基础上,分别控制吸气和呼气压力就可延伸为BiPAP。
        2.6  SIMV+PSV
        两种模式叠加在一起,使SIMV中的自主呼吸变成了PSV方式,从而避免呼吸肌疲劳的发生。
        3   呼吸机的连接
        3.1 无创通气连接
        口鼻罩和鼻罩
           注意面罩的密闭
        3.2  有创通气连接
        包括气管插管和气管切开
            现在气囊可放在体内7—30天,每天放气3—4次,每次5—10分钟,每次注气以气囊适当饱满为准。
        4  适应症
          益处
        维持适当的通气,在一定程度上改善交换功能,减少呼吸功的消耗。
        41 神经肌肉疾患
        42中毒
        43急性肺水肿
        44 ARDS、BA、重症肺炎
        45 COPD
        46 外科如脑外伤、大型腹部手术、大型胸科手术等
        47 用于预防为目的 的机械通气
            对于轻、中度,神志清醒,呼吸频率小于35次/分,能配合面罩通气的,给予无创通气;对中、重度,神志不清,呼吸频率大于35次/分,张口呼吸,不能配合面罩通气的,给予有创通气,先行气管插管,必要时气管切开插管。
        5  机械通气有关参数的调节
        51 吸氧浓度  多数30—40%,大于60%不要超过24小时。
        52 R  16—20次/分。
        53 潮气量 10—15ML/KG(过去)
                           7—10ML/KG(现在)
        54  I:E=1:1.5~2.5  ARDS时I长一点
                                            COPD时E长一点
        55  吸气压力
              SIMV不需调节
              气道上限压一般不要超过50cmH2O;大于70很危险
             PSV时12~20CMH2O,不大于30
             PEEP  4~12CMH2O
        56  触发灵敏度
              压力触发 0.5~1.5CMH2O
              流速触发1~3L/MIN
        67  吸气流速
              一般应大于60~100L/MIN,但我院这台应设置为成人28~32。潮气量不变,吸气流速越快,则呼气时间越长,吸呼比越大;吸气流速不变,潮气量越大,则吸气时间越长,吸呼比变小。
        7  常见呼吸机的报警
        7.1 脱机
        7.2 漏气(通气不足、低压)检查气囊有无漏气、破裂,湿化器漏气,接水器漏气等。
        7.3 气道压过高 多为阻塞
        7.4 通气量过大或过低
        7.5 呼吸频率过快
        7.6 电源脱落
        7.7吸氧浓度过低
        8  撤离
        指征 生命体征稳定
                  神志清楚
                  最大吸气压大于 20
                  VT大于10~15
                  FIO2为1.0时,PAO2大于300MMHG
                  FIO2为0.4时,PAO2大于60MMHG
        撤离方式
          SIMV 逐渐降低R8~12
          PSV  逐渐减低压力6~12
          SIMV+PSV
          直接脱机  逐渐增加每次脱机时间,逐渐增加脱机次数
          注意撤机不是拔管
        9  气管插管、气管切开护理注意事项
           吸痰,气道内湿化
           气囊放气,4~6小时一次,放气前尽量吸痰
           气管插管外置部分的长度要测定和记录
           管道3~5天消毒一次
           定时记录HR、BP、SAO2、FIO2、VT、P、R及通气模式的改变。

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